22/03/25 Ústav molekulární genetiky AV ČR / PRAHA

Nahrazení zubu nebo zubů pomocí dentálních implantátů může být v mnoha případech první terapeutickou volbou. Implantační řešení často preferujeme v případech, kdy je mezera v místě nepřítomného zubu nebo zubů ohraničena vitálními a intaktními sousedy. „Klasickou“ alternativou implantace při nahrazování jednotlivých zubů bývá zhotovení konvenčního fixního můstku, které je však ve srovnání s řešením s použitím implantátů významně méně šetrné vůči tvrdým zubním tkáním a vůči zubní dřeni. Méně invazivní variantou nahrazení chybějícího zubu je adhezivní můstek. Pro jeho indikaci však musejí být vhodné podmínky a používá se nejčastěji v mechanicky méně exponovaných úsecích chrupu. Nepřítomný zub proto nemůže být nahrazen spolehlivě adhezivní náhradou vždy.

V neposlední řadě mohou být implantáty velmi prospěšné pacientům s celkovými snímatelnými náhradami, zejména v dolní čelisti, kde bývá zajištění retence a stability těchto náhrad často problematické. Použití implantátů k retenci celkových snímatelných náhrad nezřídka vede k dramatickému zlepšení kvality života jejich uživatelů a zde se jejich odpovídající alternativa hledá obtížně.

Jako každý způsob ošetření, vyžaduje léčba s využitím dentálních implantátů pečlivé plánování a provedení a musí být realizována v kontextu celého chrupu, nejen jednotlivých zubů nebo zubních úseků. Nezřídka je před nahrazení chybějícího zubu jakýmkoli způsobem potřebná ortodontická příprava k úpravě skusových a prostorových poměrů.

Dojde-li k podcenění nebo nezvládnutí plánování či samotného provedení implantace, může být zavedený implantát příčinou nejrůznějších technických i biologických obtíží a komplikací. Stane se tedy kompromisním, někdy zcela nevyužitelným. V některých případech mohou být v rámci implantačního řešení ohroženy důležité anatomické struktury v okolí implantace a (naštěstí) vzácně i celkové zdraví pacienta.

Ve své prezentaci autor na mnoha klinických případech představí možnosti a úskalí plánování a provedení implantace a zamyslí se nad možnostmi prevence neúspěchu, prevence kompromisního ošetření. Protože i implantát zavedený a zatížený zcela korektně mohou postihnout biologické a mechanické komplikace, preferuje autor v mnoha případech málo invazivní alternativy implantace, které budou rovněž diskutovány.

Problematika implantačního ošetření je velmi široká a obsáhlá, existuje mnoho konceptů a přístupů. V prezentaci budou představeny pouze ty, které autor sám uplatňuje a používá. Mohou být diametrálně odlišné od postupů kteréhokoli z implantujících kolegů.

V této přednášce se zaměříme na zásadní aspekty správné pozice implantátu. V úvodu si objasníme klíčové kostní a měkkotkáňové poměry, které jsou nezbytné pro dosažení optimální stability a estetiky implantátu. Podrobně probereme, jak anatomie alveolárního výběžku, rizikové struktury, sousední zuby a implantáty ovlivňují volbu ideální pozice. Důraz bude kladen na multidisciplinární přístup, který zahrnuje jak chirurgické, tak protetické aspekty.

Zvláštní pozornost budeme věnovat řízené implantaci, která umožňuje detailní analýzu a minimalizaci rizikových faktorů. Cílem přednášky je poskytnout účastníkům praktické znalosti a doporučení, která povedou k vyšší úspěšnosti a delší životnosti implantátů v klinické praxi.

Periimplantátová mukóza je mäkké tkanivo obklopujúce zubné implantáty a slúži ako tesnenie, ktoré zabraňuje rastu biofilmu z ústnej dutiny. Tvorí sa počas skorých štádií hojenia rany po implantácii alebo pripojení abutmentu. Aký vplyv má absencia alebo nedostatočná šírka keratinizovaného tkaniva na dlhodobé udržanie zdravia implantátu? Je dôležitá aj pripojená sliznica? Čo negatívne ovplyvňuje ústnu hygienu a zvyšuje náchylnosť implantátov na zápalové komplikácie? Sme schopný nejakým zákrokom znížiť riziko periimpantitídy a ďalšieho úbytku kosti?

Primárny etiologický faktor pri nástupe a progresie ochorenia peri-implantátových tkanív je nahromadenie biofilmu. Okrem povlaku však hrajú pri rozvoji ochorenia rolu aj iné rizikové faktory, vrátane histórie parodontitídy, žiadnej alebo nepravidelnej peri-implantátovej starostlivosti alebo nečistiteľnej protetickej rekonštrukcie. V krátkom zhrnutí sa dozviete, aké kroky by sme mali dodržiavať po ukončení implantologickej liečby s cieľom udržať implantát vo funckii čo najdhlšie. Aká by mala byť frekvencia návštev na dentálnej hygiene, aké opatrenia má podniknúť hygienička alebo zubný lekár na recalle a ako inštruovať pacienta v domácej starostlivosti.

Onemocnění peri-implantárních tkání je analogií onemocnění parodontu. Podle toho je shodná i jejich léčba. Nebo ne? Gingivitidě odpovídá peri-implantární mukositis, parodontitidě pak peri-implantitis. Cílem léčby je redukovat či eliminovat rizikové faktory, odstranit biofilm z povrchu implantátu a zajistit dlouhodobou retenci výsledku. V mojí přednášce se dozvíte, jaké jsou možnosti nechirurgické léčby, jaká jsou její specifika i slabá místa, jaká je prognóza a jestli je nechirurgická stabilizace peri-implantitidy vůbec reálná.

Periimplantitis je obdobně jako parodontitis, zánětlivé postižení tkání, které může vést ke ztrátě implantátu. Otázkou je, zda k němu můžeme přistupovat obdobně jako u zubu tj. lze zde uplatnit resektivní či regenerativní techniky operací vedoucí k zachování implantátu? V čem je rozdíl? Kde je indikační hranice pro tyto techniky a kdy je rozumnější volit explantaci? Na tyto základní otázky se bude snažit zodpovědět dané sdělení doplněné o řadu kazuistik.

U dnešních dentálních implantátů máme přiměřenou jistotu, že se dobře vhojí. Hovoříme proto o oseointegraci. S postupem a vývojem aktuální znalostí už oseointegrace není velkým tématem, zato se tématem stávají její důsledky. Integrovaný implantát na nevhodném místě či v nevhodné poloze v esteticky exponované oblasti tak může přivodit více starostí, než implantát nevhojený.

Při terapeutické rozvaze, zda implantát (i třeba dlouhá léta integrovaný) zachovat či odstranit, musí ošetřující zohlednit celou řadu faktorů. Mezi ty nejdůležitější patří stav tvrdých a měkkých tkání kolem implantátu, poloha implantátu vůči okolním zubům/implantátům, sklon jeho osy, dostupnost protetických komponent a jejich variabilita, kvalita spojení mezi implantátem/abutmentem, biotyp měkkých tkání a další.

Pod pojmem kompromisní pozice implantátu si můžeme představit situace, kdy je implantát použitelný pro jinak tvarovanou protetickou práci, ale také situace, kdy funkci a estetiku nezachrání ani rozsáhlá augmentace tvrdých a měkkých tkání, natož změna protetické rekonstrukce. Mezi těmito dvěma póly se však nachází celá řada stavů, u kterých je nutné nějak zasáhnout do hardwaru implantátu, abutmentu nebo do měkkých tkání.

V rámci přednášky se autor pokusí předestřít svůj rozhodovací algoritmus pro kompromisní implantáty. Modelové situace pak budou dokumentovány čerstvými i dlouholetými kazuistikami přibližujícími možnosti i limity terapeutických postupů.

Při periimplantitidě rozsah zánětu postihující okolí nitrokostního implantátu začíná v určitém okamžiku ohrožovat nejen stabilitu postiženého implantátu, ale i zdraví a stabilitu okolních struktur (kost alveolárního výběžku, sousední zub, měkké tkáně). Přestup zánětlivého defektu na tyto struktury ale může mít zásadní vliv na možnost pozdější rekonstrukce defektu, pakliže dojde k explantaci a následné rekonstrukci alveolu. V mezních situacích, kdy je třeba rozhodnout o konzervativním nebo radikálním postupu léčby periimplantitis, je zásadní znát hraniční linie, které by neměly být překročeny, aby nedošlo ke ztrátě regenerativního potenciálu postiženého místa.

V přednášce se proto budeme zabývat:

1. Určením kritických struktur v okolí postiženého implantátu, jejichž zachování je do různé míry určující pro úspěšnou kostní a tkáňovou regeneraci: stěny alveolu, kostní septa, attachment k zubům, attachment k implantátu a protetice, marginální gingiva
2. Určením dalších klinických rizikových faktorů
3. Plánování explantace – volba vhodné techniky s ohledem na nejšetrnější, ale efektivní způsob ošetření, CBCT a digitální nástroje
4. Technikami explantace – odklápět ano či ne, speciální instrumentárium
5. Základní principy kostní a měkkotkáňové rekonstrukce alveolu, časová posloupnost, provizionalizace, možnosti interdisciplinární léčby